AIDS

AIDS

Aids ali akvirírani imúnski deficítni sindróm (angleško Acquired Immune Deficiency Syndrome), tudi sindróm pridobljêne imúnske pomanjkljívosti, je definiran kot skupek simptomov in okužb, ki so posledica izčrpanosti imunskega sistema zaradi okužbe z virusom HIV in podobnih virusov pri drugih živalskih vrstah (SIV, FIV itd.). V pozni fazi je okuženi dovzeten za priložnostne okužbe in tumorje.

Okužbo lahko obvladamo, ne pa tudi ozdravimo s protiretrovirusnim zdravljenjem. S tem zmanjšamo tako smrtnost kot zbolevnost ob okužbi s HIV, vendar pa so v marsikateri državi zdravila le stežka dosegljiva in za bolnike predraga. Stigmatizacija HIV/AIDS je hujša kot pri kateri koli drugi življenjsko nevarni bolezni in ne prizadeva le bolnikov, temveč tudi tiste, ki skrbijo zanje.

HIV in sorodni virusi se prenašajo z neposrednim stikom sluznice ali krvi s telesnimi tekočinami, ki vsebujejo HIV, npr. krvjo, spermo, nožničnim izcedkom, predsemensko tekočino in materinim mlekom. Do tega prenosa lahko pride pri analnem, vaginalnem ali oralnem spolnem občevanju; transfuzijah krvi, z uporabo okuženih podkožnih igel tako v zdravstvenih ustanovah kot med uživalci mamil; z matere na otroka, med nosečnostjo, rojstvom ali z dojenjem; ter ob drugačni izpostavitvi kateri izmed zgoraj naštetih telesnih tekočin.

Po doslej znanih podatkih se je aids najverjetneje razvil v podsaharski Afriki v 20. stoletju, zdaj pa ima razsežnosti svetovne epidemije. Po podatkih Skupnega programa Združenih narodov za HIV/aids (UNAIDS) in Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) je od 5. junija 1981 zaradi aidsa umrlo več kot 25 milijonov ljudi, kar pomeni, da je aids med najbolj uničujočimi epidemijami v zapisani zgodovini. Samo leta 2005 je aids zahteval nekje med 2,4–3,3 milijona življenj, od tega več kot 570.000 otrok.

V letu 2007 je na svetu živelo 33,2 milijona okuženih in za posledicami aidsa je umrlo istega leta 2,1 milijona ljudi (nekoliko več od celotnega prebivalstva Slovenije), od tega 330.000 otrok. Več kot tri četrtine smrtnih primerov je bilo v podsaharski Afriki. Aids so prvič prepoznali na ameriškem Centru za nadzor in preprečevanje bolezni v letu 1981, v začetku 80-ih pa so ameriški in francoski znanstveniki identificirali tudi povzročitelja, virus HIV.

Čeravno lahko z zdravili upočasnimo in vsaj za določen čas zaustavimo potek bolezni, ne obstaja nobeno zdravilo, ki bi okužbo odpravilo, in ne cepivo, ki bi pred njo ščitilo. Protivirusna zdravila znižujejo umrljivost in obolevnost, a so draga in niso dosegljiva vsemu svetovnemu prebivalstvu. Preprečevanje okužbe je poglavitno pri nadzoru epidemije aidsa in z namenom zaviranja širitve virusa zdravstvene organizacije dosledno promovirajo varno spolnost in enkratno uporabo igel pri intravenskem uživanju mamil.

Potek bolezni

Okužba z virusom HIV poteka v 4 fazah:



Akutna faza

Dva do štiri tedne po okužbi se lahko pojavijo simptomi, podobni kot pri gripi (vročina, nočno potenje, zatečene bezgavke, slabost ...). Zaradi nespecifičnosti jih bolniki bodisi spregledajo bodisi zamenjajo za gripozno obolenje, pri nekaterih pa se akutna faza sploh ne izrazi.

Diagnostika v času akutne faze je možna s preskusom na virusno RNK s pomočjo reverzne verižne reakcije s polimerazo.



Latentna faza

Akutni fazi sledi latentna faza, ko se virus v telesu množi, a ne povzroča simptomov. Traja 9–11 let. Obstajajo tudi bolniki, ki že po nekaj mesecih po okužbi razvijejo aids, pri nekaterih pa kljub okužbi v 80. letih in brez terapije HAART do danes bolezen ni napredovala.



Faza ARC

Ob koncu latentne faze se ponovno pojavijo simptomi, podobni tistim v akutni fazi, vendar ne minejo. To fazo okužbe imenujemo ARC (angl.Aids Related Complex).



Faza aidsa

Pri bolniku, okuženem s HIV-om, postavimo diagnozo aidsa, če so prisotne določene sekundarne okužbe ali zločeste novotvorbe, ki jih štejemo med tako imenovane aids definirajoče bolezni. Gre zlasti za okužbe, ki se jim posameznik z zdravim imunskim sistemom uspešno zoperstavi. Merilo prizadetosti imunskega sistema je število celic pomagalk (CD4) v krvi. Običajno se pri vrednostih 200–400 / µl uvede protivirusna terapija, ki zavira izbruh aidsa.

SIMPTOMI

Za simptome, ki se pojavijo pri bolnikih z aidsom, je značilno, da se pri posameznikih z normalno delujočim imunskim sistemom ne pojavijo; večinoma gre za okužbe z bakterijami, virusi, glivami in zajedavci, ki jih normalno imunski sistem zatre. Pri bolnikih z aidsom so pogoste te tako imenovane priložnostne (oportunistične) okužbe. Virus HIV prizadete malodane vse organske sisteme. Okuženi imajo tudi večje tveganje za pojav nekaterih vrst raka, na primer Kaposijevega sarkoma, limfomov ter pri bolnicah raka materničnega vratu. Prav tako se pogosto pojavijo sistemski znaki okužbe, kot so vročina, potenje, zatečene bezgavke, slabotnost, izguba telesne teže ... Priložnostne okužbe, ki se pojavijo zaradi okužbe s HIV-om, so odvisne tudi od zemljepisnega območja in od prevalence določenih povzročiteljev na tem območju.





Okužbe dihal

Pri aidsu se pogosto pojavi pnevmocistoza, pljučnica, ki jo povzroči mikroorganizem Pneumocystis carinii in je pri zdravih posameznikih redka. Pojavi se zlasti tedaj, ko število celic CD4 pade pod vrednost 200/µL krvi. Nekoč je bila pnevmocitoza pogost zaplet pri aidsu, ki je povzročil smrt, in je v nerazvitem svetu, kjer ni učinkovite diagnoze, zdravljenja in preprečevanja, še vedno pogosto prva indikacija, na osnovi katere diagnosticirajo aids.

Naslednja okužba dihal, ki ogroža bolnike z aidsom, je jetika (tuberkuloza), in se lahko pojavi že v zgodnji fazi okužbe. Sicer obstajajo učinkovita zdravila, a težavo predstavlja multipla rezistenca (odpornost na večje število antibiotikov). V zgodnji fazi okužbe (število CD4 > 300/µL krvi) se kaže zlasti kot pljučna tuberkuloza (sušica), v napredovani fazi pa zlasti kot sistemska okužba, ki prizadene kostni mozeg, kosti, sečila, prebavila, jetra, bezgavke in osrednje živčevje.



Okužbe prebavil

Pogosta so vnetja požiralnika (ezofagitis), ki jo povzroči okužba s kandidami, virusom herpesa simpleksa 1 ali citomegalovirusom. V redkih primerih je povzročitelj mikobakterija.

Kronične driske so posledica:

različnih okužb s patogenimi bakterijami, kot so Salmonella, Shigella, Listeria ali Campylobacter,

priložnostnih okužb (na primer kriptosporidioza, mikosporidioza, okužba z bakterijo Mycobacterium avium.

razne virusne okužbe (z astrovirusi, adenovirusi, rotavirusi alicitomegalovirusi),

zdravljenja z protivirusnimi zdravili ali antibiotiki.

Driska je lahko tudi posledica primarne okužbe z virusom HIV.



Nevrološki in psihiatrični simptomi

Okužba s HIV-om lahko povzroči razne nevropsihiatrične motnje, bodisi zaradi dovzetnosti živčevja do drugih okužb ali pa kot posledica same okužbe z virusom HIV.

Toksoplazmozo povzroča enoceličar, ki prizadene možgane in povzroči encefalitis, lahko pa okuži tudi oči in pljuča.

Kriptokokni meningitis je okužba možganskih ovojnic z glivo Cryptococcus neoformans in lahko povzroči vročino, glavobole, izčrpanost, slabost, bruhanje. Lahko se pojavijo tudi krči in zmedenost. Če ga ne zdravimo, je lahko smrten.

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML) demielinizirane predele v možganih. Zaradi okvare mielina, ki obdaja živčna vlakna, je moten prenos živčnih impulzov. Povzroča jo virus JC. Hitro napreduje in običajno povzroči smrt nekaj mesecev po diagnozi.

Okužba s HIV-om lahko sproži tudi demenco zaradi presnovne encefalopatije. Makrofagi in mikroglija v možganih so aktivirani zaradi okužbe z virusom HIV in izločajo nevrotoksine.


Kaposijev sarkom

Pri bolnikih, okuženih s HIV-om, je znatno povečana incidenca nekaterih vrst raka, kar je zlasti posledica sekundarnih okužb z onkogenimi virusi DNK, zlasti z virusom Epstein-Barr, virusom KSHV (angl. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus) in humanim virusom papiloma (HPV).

Kaposijev sarkom je najpogostejša oblika raka pri okuženih z virusom HIV. V letu 1981 je bil ravno pojav tega raka pri mladih istospolnih moških eden od prvih znakov nove epidemije. Povzroča ga gamaherpesvirus KSHV in se kaže na koži v obliki vijoličastih vozličev, lahko pa prizadene tudi usta, prebavila in pljuča.

Tudi limfomi (na primer Burkittov limfom) se pri okuženih s HIV-om pojavljajo pogosteje. Glavna povzročitelja sta virus Epstein-Barr in KSHV.

Pri ženskah, okuženih z virusom HIV, pride pogosteje do vznika raka materničnega vratu, ki ga povzroča virus HPV.

Večje tveganje je tudi za pojav drugih novotvorb, na primer Hodgkinovega limfoma, raka zadnjika in danke. Pojavnost nekaterih vrst raka (na primer raka dojke ali debelega črevesa) pri okuženih s HIV-om ni povišana.

Uporaba terapije HAART je v razvitem svetu znižala incidenco novotvorb, povezanih z aidsom.



Pospešeno staranje

Z novimi učinkovitimi zdravili se je življenjska doba bolnikov znatno podaljšala, in tako so se v populaciji bolnikov s HIV/aidsom začeli pojavljati novi problemi, ki so povezani z boleznimi staranja. Okužba z virusom HIV pospešuje procese staranja in glavna težava postajajo počasni, kumulativni in potencialno nepovratni dolgoročni učinki virusa HIV in deloma tudi dolgoročni neželeni učinki zdravil (presnovni sindrom, lipodistrofija).

PREPREČEVANJE



Preprečevanje širjenja okužbe

Pri preprečevanju širjenja okužbe je pomembno osveščanje javnosti, predvsem o varni spolnosti, saj so spolni odnosi najpomembnejši način prenosa okužbe. Najboljšo zaščito zagotavlja uporaba kondomov, vendar lahko polzila (lubrikanti) na maščobni osnovi poškodujejo lateks in zmanjšajo stopnjo zaščite. Dosledna uporaba kondomov zmanjša dolgoročno tveganje za prenos okužbe za okoli 80 %. Pri parih, kjer je le eden okužen, je tveganje za okužbo drugega neokuženega partnerja ob dosledni uporabi kondomov manj kot 1-odstotno v enem letu. Za ženske kondome podatki o stopnji zaščite niso dokončni. Za vaginalni gel s tenofovirjem, zaviralcem reverzne transkriptaze, ob uporabi neposredno pred spolnim odnosom podatki na afriških ženskah kažejo na zmanjšanje tveganja za okužbo za okoli 40 %.

Pri okuženih osebah zmanjša tveganje za prenos na spolne partnerje uspešno protiretrovirusno zdravljenje. Pri intravenskih uživalcih drog je pomembna uporaba sterilnih igel. Prenos okužbe s transfuzijo krvi je v razvitih državah zelo malo verjeten, saj je vsa kri pregledana na prisotnost virusa.

Obrezovanje moških spolnih organov naj bi prav tako zmanjšalo tveganje za prenos okužbe z virusom HIV. Študije, izvedene v podsaharski Afriki, kažejo, da imajo obrezani heteroseksualni moški od 38 do 66 % manjše tveganje za okužbo v časovnem razponu dveh let. Na osnovi teh študij sta SZO in UNAIDS leta 2007 izdala priporočila za obrezovanje moških kot metodo preprečevanja prenosa okužbe iz žensk na moške Podatki o tem, ali obrezovanje ščiti tudi pred prenosom okužbe iz moškega na žensko, so protislovni, in tudi ni pojasnjeno, ali prinaša obrezovanje koristi tudi v razvitih državah ter pri populaciji moških, ki imajo spolne odmose z moškimi. Nekateri znanstveniki izražajo bojazen, da bi se lahko obrezani moški zaradi zmanjšanega dojemanja nevarnosti za okužbo vedli bolj tvegano, kar bi lahko izničilo zaščitni učinek te metode. Obrezovanje žensk poveča tveganje za okužbo.



Zaščita pred izpostavitvijo

Zgodnja uvedba protiretrovirusnega zdravljenja pri okuženem bolniku zagotavlja 96% zaščito pred prenosom okužbe na partnerje. Po drugi strani pa vsakodnevno jemanje protiretrovirusnega zdravila tenofovir (samega ali v kombinaciji z emtricitabinom) nudi delno zaščito pred okužbo, obstaja pa tudi vaginalni gel s tenofovirjem. Zaščita pred izpostavitvijo s tenofovirjem ali s kombiniranim zdravilom s tenofovirjem in emtricitabinom je v 4 kliničnih študijah izkazala pozitiven učinek, medtem ko 2 študiji zaščitnega učinka nista dokazali. Trenutno potekata še 2 študiji, vendar njuni izsledki še niso bili objavljeni.



Zaščita po izpostavitvi

Zaščita po izpostavitvi pomeni prejetje protiretrovirusnega zdravljenja 48 do 72 ur po izpostavljenosti krvi ali spolnim izločkom okužene osebe. Uporaba zidovudina po vbodu z iglo zmanjša nevarnost za okužbo za 5-krat. Zaščita po izpostavitvi je pomembna tudi pri stiku zdravstvenega delavca z okuženim biološkim materialom (vbod z iglo, vrez s kirurškim inštrumentom, razlitje kontaminirane telesne tekočine po sluznici ali po poškodovani ali vneti koži, transfuzija okužene krvi. Po izpostavitvi je treba oceniti stopnjo tveganja in v primeru odločitve za zaščito po izpostavitvi prizadeta oseba prejme zdravljenje s tremi različnimi protiretrovirusnimi zdravili; prva izbira je kombinirano zdravilo s tenofovirjem in emtricitabinom (enkrat dnevno) ter lopinavir, ojačan z ritonavirjem (dvakrat dnevno). Uvedba zdravil kasneje kot 72 ur po izpostavljenosti ni več smiselna. Zdravljenje traja 28 dni. Tudi pri izpostavitvi s spolnim odnosom oziroma intravensko uporabo mamil veljajo podobne smernice; torej aplikacijo protiretrovirusnega zdravljenja, kot velja za na novo okužene bolnike, v prvih 72 urah po izpostavitvi ter trajanje zdravljenja 28 dni. Zaščita po izpostavitvi je priporočena v primeru, kadar je znano, da je izvorna oseba okužena. Kadar je status izvorne osebe nepoznan, je treba pretehtati kosristi in tveganja. Zaščita po izpostavitvi zahteva strogo sodelovalnost bolnika.

Zdravljenje


Cepiva proti okužbi z virusom HIV ali zdravila, ki bi popolnoma pozdravila okužbo s HIV-om ali aids, zaenkrat še ne poznamo. Edina poznana ukrepa za preprečevanje okužbe je izogibanje izpostavljenosti ali protiretrovirusna terapija takoj po visoko tvegani izpostavljenosti (imenovana preprečevanje po izpostavljenosti, angl. post-exposure prophylaxis). Preprečevanje po izpostavljenosti se izvaja s strogo štiritedensko shemo odmerjanja zdravil in povzroča zelo neprijetne neželene učinke (driska, utrujenost, siljenje na bruhanje, izčrpanost).

Protivirusno zdravljenje

Za zdravljenje okužb z virusom HIV se uporablja t. i. visoko aktivna protiretrovirusna terapija (angl. highly active antiretroviral therapy = HAART). Uvedena je bila leta 1996, ko so predstavili prvo visoko aktivno protiretrovirusno zdravilo iz skupine zaviralcev proteaze. Sedanja optimalna oblika HAART sestoji iz kombinacije najmanj treh zdravil iz najmanj dveh različnih skupin protiretrovirusnih zdravil.

Običajni režim zdravljenja sestoji iz dveh nukleotidnih zaviralcev reverzne transkriptaze ter enega zaviralca proteaze ali nenukleozidnega zaviralca reverzne transkriptaze. Smernice priporočajo posebej intenzivno zdravljenje pri otrocih, ker pri njih okužba na splošno hitreje napreduje in ker iz laboratorijskih parametrov pri otrocih težje napovedujemo napredovanje bolezni. V razvitem svetu, kjer je na voljo HAART, zdravniki spremljajo virusno breme, število celic CD4 in hitrost padanja njihovega števila ter se na podlagi teh podatkov odločajo o začetku zdravljenja. Zdravljenje se priporoča pri sicer asimptomatski okužbi, če število celic CD4 pade na vrednost 200–500 na mikroliter krvi, vendar lahko še zgodnejše zdravljenje (pri vrednosti 350 celic/mikroliter) znatno zmanjša tveganje smrti.